Allegato – Istanza manifestazione interesse 

Spett.le ATS - ASSL Cagliari
Via Piero della Francesca, 1
09047 Selargius (CA)

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE

A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER LA CONCESSIONE IN GESTIONE, IN TRE DISTINTI LOTTI, DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI BEVANDE CALDE E FREDDE E ALIMENTI PRECONFEZIONATI PER L’ATS – ASSL CAGLIARI

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a il…………........................…a .................................................................................... Prov.	
In qualità di	
dell’operatore economico	
con sede legale in ..........................................................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	
con codice fiscale n. 	
con partita IVA n. 	
domiciliata, ai fini della presente gara, in ....................................................................................Prov.	
via ...................................................................................................................... C.A.P. 	

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE
alla procedura negoziata per l’affidamento in convenzione della concessione in gestione, in tre distinti lotti, di distributori automatici di bevande calde e fredde e alimenti preconfezionati per l’ATS – ASSL Cagliari, con particolare riferimento ai seguenti lotti:

(barrare il lotto di interesse)
lotto	Presidio/Distretto	oggetto della concessione	

1	
P.O. Marino + tutti gli altri Distretti
	
n. 56 distributori	

2	
P.O. Binaghi + Distretto Cagliari Area Vasta
	             
n. 54 distributori	

3
	
P.O. SS. Trinità	
n. 46 distributori	

In qualità di:
(barrare la casella corrispondente)
	operatore economico singolo di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) del D.lgs. n. 50/2016;
oppure
	consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui a all’art. 45, comma 2, lett. b) del D.lgs. n. 50/2016, e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio dell’atto costitutivo del consorzio, dichiarando altresì di concorrere con i seguenti operatori economici consorziati: ___________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
oppure
	consorzio stabile di cui all’articolo all’art. 45, comma 2, lett. c) del D.lgs. n. 50/2016, e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio dell’atto costitutivo del consorzio, dichiarando altresì di concorrere con i seguenti operatori economici consorziati:	
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
oppure
	capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito, di cui all’articolo all’art. 45, comma 2, lett. d) del D.lgs. n. 50/2016, e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio del mandato collettivo speciale con rappresentanza, riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni oggetto della concessione, in relazione all’importo della stessa, che ciascun operatore economico raggruppato assume nella ripartizione dell’oggetto della concessione all’interno del R.T.I. stesso: 

denominazione	ruolo	attività e/o servizi	% importo
concessione	
	mandatario			
	mandante			
	mandante (etc.)			

oppure
	consorzio ordinario di concorrenti già costituito di cui all’articolo all’art. 45, comma 2, lett. e) del D.lgs. n. 50/2016 e a tal fine allega originale o copia autenticata da notaio dell’atto costitutivo del consorzio, riportando di seguito la denominazione e la parte delle prestazioni oggetto della concessione, in relazione all’importo della stessa, che ciascun operatore economico consorziato assume nella ripartizione dell’oggetto della concessione all’interno del consorzio stesso:
denominazione	attività e/o servizi	% importo concessione	

			

oppure
	raggruppamento temporaneo di concorrenti da costituirsi, di cui all’articolo 48, comma 8, del D.lgs. n. 50/2016, riportando di seguito la denominazione, il ruolo e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo della stessa che ciascun operatore economico raggruppando assumerà nella ripartizione dell’oggetto della concessione all’interno del R.T.I. stesso: 
denominazione	ruolo	attività e/o servizi	% importo concessione	
	mandatario			
	mandante			
	mandante (etc.)			

	Gli operatori economici sopra elencati, che sottoscrivono congiuntamente la presente istanza e che sottoscriveranno congiuntamente anche l’offerta, dichiarano che, in caso di aggiudicazione, si impegnano a costituire il raggruppamento conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico sopra qualificato quale mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti;
oppure
	consorzio ordinario di concorrenti da costituirsi, di cui all’articolo 48, comma 8, del D.lgs. n. 50/2016, riportando di seguito la denominazione e la parte delle prestazioni contrattuali, in relazione all’importo a base d’asta, che ciascun operatore economico consorziando assumerà nella ripartizione dell’oggetto della concessione all’interno del consorzio stesso:

denominazione	attività e/o servizi	% importo concessione	

			

	Gli operatori economici sopra elencati, che sottoscrivono congiuntamente la presente manifestazione di interesse e che sottoscriveranno congiuntamente anche l’offerta, dichiarano che, in caso di  aggiudicazione, si impegnano a costituire il consorzio conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza al consorzio stesso, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto degli operatori economici consorziandi.
										
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1. che non sussistono ipotesi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016;
2.	(barrare la casella corrispondente)
	che l’impresa risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di ______________________________, al numero ________________, per attività di ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. 	di possedere i requisiti di capacità economico-finanziaria specificati nell’Avviso esplorativo, per cui dichiara di aver realizzato nell’anno _______ il fatturato di __________________ per la gestione di distributori automatici di bevande calde e fredde e alimenti preconfezionati;

E DICHIARA ALTRESÌ

- di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nell’Avviso esplorativo;
- di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D.lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giudiziari conseguenti;
- che le comunicazioni destinate all’impresa dovranno essere effettuate ai seguenti recapiti:
Fax n. ____________________________________________________________________________
Indirizzo e-mail ____________________________________________________________________
P.E.C. ____________________________________________________________________________

Data: _____________________

	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.: La presente istanza-dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa o da persona autorizzata ad impegnare la stessa, mediante delega o procura da allegare contestualmente in copia, deve essere altresì corredata da fotocopia semplice di valido documento di identità del sottoscrittore.