Modulistica

modulistica

Accesso agli atti e accesso civico
- Regolamento per l'accesso civico ai documenti amministrativi e relativi moduli

Autocertificazioni
modulo dichiarazione sostitutiva di certificazione (generico)

Assistenza sanitaria transfrontaliera
Format domanda autorizzazione preventiva

Assistenza Domiciliare Integrata
- Scheda propositiva di assistenza domiciliare integrata [/link]
- Richiesta farmaci e ausili ADI

Assistenza integrativa e protesica
Modello di autocertificazione
Modello di delega
modello di prescrizione specialistica
modello di prescrizione per il MMg e PLS
modello di prescrizione specialistica dimissione ospedaliera

Punto Unico d'Accesso-
Documentazione rivolta ai Medici di Medicina Generale
Modulo RELAZIONE SANITARIA per inserimento in R.S.A. C.D.I. Comunità Integrata
- Documentazione rivolta ai soli Operatori
Scheda di dimissione concordata
Modulo scheda valutazione multidimensionale
- Documentazione rivolta ai soli Utenti
Modulo Informativa e domanda di Valutazione Multidimensionale

Consultori
Modulo Richiesta astensione anticipata dal lavoro

Cure primarie
- Domanda disponibilità guardie mediche 2010
- Dichiarazione sostitutiva atto notorio

Cure domiciliari
Modulistica a disposizione dei Medici di medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta

Ricoveri extraregione
- MODULO DELEGA PRESENTAZIONE DOMANDA
-DELEGA PER ANTICIPAZIONE SPESE VIAGGIO
-DELEGA PER RIMBORSO SPESE

- MODULO RICHIESTA TERRITORIO NAZIONALE
- MODULO RICHIESTA TERRITORIO INTERNAZIONALE

Igiene alimentare
- Richiesta vidimazione registro carico-scarico per vendita fitosanitari [file pdf]
- Richiesta certificato abilitazione a vendita fitosanitari [file pdf]
- Richiesta autorizzazione deposito locale vendita fitosanitari [file pdf]

Igiene e sanità pubblica
- attestazione di causa di morte ISTAT [file.pdf]
- Delega ritiro attestazione di causa di morte [file.pdf]
Richiesta sopralluogo - Inconveniente igienico [file.pdf]
- Richiesta certificato inabitabilità [file.pdf]
- Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà -tecnico incaricato
- Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà - proprietario immobile
- Modulo richiesta certificato di idoneità alloggio
- Allegato modulo richiesta idoneità alloggio.pdf

Medicina dello sport
- Modulistica Medicina dello sport [file.zip]

Libera professione (ALPI)
Modello di richiesta di attività aziendale e pagamento da parte di persone giuridiche/ditte
Modello dichiarazione ai fini del pagamento onorari ALPI in regime di ricovero

Medicina di base
-Modulo scelta e revoca del Medico
Modulo Distretto Area Vasta
Nuovo modulo scelta e revoca del Medico
- Modulo scelta temporanea
-Modulo autocertificazioni
- Modulo scelta fuori ambito

-Richiesta contributi modifiche auto art.27 L.104.920001.pdf

Medicina Legale
- Modulistica Medicina legale - aggiornamento giugno 2024
- Modulistica per visita presso la Commissione Medica Locale Patenti di guida

Patente per l'abilitazione all'impiego gas tossici
-informazioni e modulo per rilascio patente impiego gas tossici
-informazioni e modulo per revisione
-modulo per rinuncia revisione patente impiego gas tossici

Prevenzione e sicurezza del lavoro
- Allegato 3B - Trasmissione dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori
Ricorso avverso giudizio del medico competente
- Certificato di idoneità caldaisti e fochini
- Richiesta di intervento presso attività lavorative
- Allegato 1B: Elenco documentazione relativa all’attività lavorativa svolta, utile a dimostrare l’avvenuta esposizione ad amianto per la richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti

- Richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti all'amianto e di sorveglianza sanitaria gratuita (L.R. n. 22 del 16.12.2005)
- Guida alla compilazione del piano lavoro bonifica materiali contenenti amianto [file pdf]
- Richiesta attivazione procedura urgenza per rimozione o demolizione materiali contenti amianto ( ART. 256 C. 5 D.LGS. 81/08 ).

-Richiesta libretto tirocinio per aspiranti conduttori di generatori di vapore (All. A)

-Richiesta accertamento tirocinio per aspiranti conduttori di generatori di vapore (All. B)
-Richiesta duplicato libretto ascensore(All. C)
-Richiesta taratura valvole di sicurezza(All. D)
-Richiesta duplicato libretto apparecchi a pressione(All.E)
-Richiesta di verifica periodica attrezzatura di lavoro (All. F)
-Richiesta verifica periodica centrale termica non asservita a processo produttivo(All. G)
-Richiesta verifica periodica serbatoi di GPL(All. H)
-Richiesta Verifica periodica/straordinaria impianti elettrici di messa a terra, dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche e impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosione: D.P.R. 22 ottobre 2001 n°462 (All. I)
-Modello trasmissione dichiarazione di conformità di impianti elettrici di messa a terra e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche(All. L)
-Modello trasmissione dichiarazione di conformità impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosione(All. M)

Rencam - Attestazione Causa Morte
Richiesta Attestazione Causa Morte
Delega ritiro Attestazione causa di morte ISTAT
Consenso Trattamento Dati

Salute e ambiente
- Richiesta di sopralluogo e accertamenti per la presenza di materiali contenenti amianto [file.pdf]

Sanità animale
Modulo conferimento formale di delega per l’adempimento degli obblighi previsti in materia di anagrafe animale
Autocertificazione.docx

Tessera sanitaria
Modulo richiesta tessera sanitaria

Moduli esenzione ticket reddito ed età

Modulo autocertificazione esenzione per reddito/età
- Modulo autocertificazione esenzione reddito per chi non può apporre la firma
- Modulo di delega
- Modulo revoca esenzione

AUTOCERTIFICAZIONE AI FINI DELL’ESENZIONE DALLA COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA (TICKET) RICHIEDENTI ASILO POLITICO/PROTEZIONE INTERNAZIONALE

Rimborsi prestazioni sanitarie
- Modulo per la richiesta di rimborso spese sanitarie

- Modulo Rimborso quietanza o fattura per prestazione non erogata poliambulatorio
- Modulo Rimborso quietanza o fattura per prestazione non erogata ospedale

Comunicazione ai sensi dell’art. 3, comma 7 della legge n. 136/2010 di attivazione di conto corrente dedicato ad appalti/commesse pubbliche di lavori/servizi/forniture.
- Modulo conto corrente dedicato

Tossicodipendenza
- Modulo art. 94dpr309

- Regolamento per l'accesso civico ai documenti amministrativi e relativi moduli

Personale

Modulistica legge 104/92 (richiesta benefici) [file.zip]
- Modulo per richiesta congedo straordinario per assistenza titolari L. 104/92
Modulo detrazione d'imposta
- Modulo Richiesta certificato di Servizio
- Modulo variazione residenza/domicilio

- Modello report settimanale coll. esterni
- Modello attestazione corretta esecuzione coll. esterni

- Modulo richiesta visita presso collegio Medico per cambio profilo.pdf
- Modulo richiesta visita presso Collegio Medico per inabilità al servizio (personale Comparto).pdf
- Modulo richiesta visita presso Collegio Medico per inabilità al servizio (personale Dirigenza Medica Veterinaria).pdf
- Modulo richiesta visita presso Collegio Medico per inabilità al servizio (personale Dirigenza Sanit.,Profess.,Tecnica ed Amm.va).pdf

- Modulo per mobilità interna comparto (professionale-tecnico-amministrativo)
- Modulo mobilità per compensazione comparto (professionale-tecnico-amministrativo)
- modulo per le richieste di passaggio orizzontale
- Modulo richiesta aspettativa senza assegni per assunzione presso altra amministrazione (non ATS)

- modulo accredito stipendio
- modulo richiesta certificato di stipendio
Dichiarazione sostitutiva assolvimento bollo
- modulo richiesta assegni familiari anno 2017
- modulo disdetta sindacale
Modulo richiesta agevolazione DL. 3-2020
- Modulo richiesta permesso retribuito

Modulistica per congedo maternità/paternità, parentale e malattia figlio

Modulistica per quarantena obbligatoria del figlio minore
-Modulo congedo retribuito
- Modulo congedo non retribuito

Modulistica per attività extraistituzionali ex art. 53 del d. lgs. n. 165/2001

-Modulo per COMUNICAZIONE DI ASSUNZIONE DI INCARICO EXTRA -ISTITUZIONALE

-Modulo per RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER SVOLGIMENTO DI INCARICO EXTRA -ISTITUZIONALE RETRIBUITO

Modulistica per adesione elenco dirigenti medici per consulenze medico legale
-MODULO ISTANZA ADESIONE

Documentazione COVID: smart working e congedo parentale

Congedi Smart Working 2021
Modulo Congedo Quarantena Figlio Retribuita
Modulo Congedo Quarantena Figlio Non Retribuita